Hemicolectomia dreapta pas cu pas + film demonstrativ

 

Victor Tomulescu

Indicatii

Sunt 2 indicații majore pentru hemicolectomia dreapta pe cale laparoscopica: neoplaziile apendicelui cecal si ale colonului drept si pacienții cu boli inflamatorii ale colonului la care tratamentul medical nu a avut succes determinând apariția unor complicații ce impun intervenția chirurgicala.

Capitolul de fata se ocupa de intervențiile chirurgicale cu viza oncologica.

Chirurgia radicala a cancerului de colon presupune exereza tumorii cu margini adecvate (cel puțin 10 cm de marginile vizibile ale tumorii) împreuna cu vasele si țesutul limfatic de drenaj. Excizia in bloc a mezocolonului se bazează pe aceleași principii oncologice ca si excizia completa a mezorectului, pe disecția in planurile embriologice avasculare – disecție între fascia de fuziune a lui Toldt și fascia subperitoneală profundă, ce asigura exereza întregii anvelope peritumorale si a tesutului limfatic de drenaj.

Pacientul a fost plasat în decubit dorsal, chirurgul principal stând în stânga plus doi chirurgi asistenți, câte unul pe fiecare parte a pacientului.

Au fost utilizate în total cinci trocare: un trocar de 10/12 mm la stânga ombilicului pentru un laparoscop de 30°/45°, un alt trocar de 12 mm la epigastru și un trocar de 5 mm la hipogastru. Acestea sunt trocarele pentru chirurgul principal.

Două trocare suplimentare de 5 mm au fost plasate la fosa iliacă dreaptă și flancul drept, porturi de acces pentru chirurgul asistent.

Aceasta poziționare a trocarelor este recomandata de noi dar localizarea acestora este la discreția chirurgului.

  • Trocarele trebuie introduse la 90 de grade față de peretele abdominal
  • Vârful trocarului la vedere tot timpul în timpul inserției

Prima manevră este inspectarea conținutului intraabdominal cu camera laparoscopica (ficat, flexura hepatica, lob stâng hepatic , stomac, colon drept, colon stâng, pelvis, ovare la femei) inclusiv confirmarea locului leziunii / vizualizare tatuaj.

Următorul pas este expunerea si identificarea pediculului vascular ileocolic prin tracțiunea pe cec si la nivel mezocolon. Pacientul a fost mutat într-o poziție Trendelemburg inversă și ușor spre stânga. Preferam delimitarea zonei de rezectie spre stânga pacientului prin secționarea omentului in doua folosind o pensa bipolara avansata sau disectorul cu ultrasunete ca timp intermediar.

Disecția vasculară începe prin deschiderea unei ferestre in peritoneu cu ajutorul cârligului monopolar (desigur utilizarea foarfecei sau a electrochirurgiei avansate este posibila dar preferam acest instrument fin pentru disectie).

  • Se intra într-un plan avascular fără a leza nicio altă structură
  • Retroperitoneul apare neted fara sangerare

 

Există mai multe moduri de a efectua ligatura vasculară; cea mai delicată este identificarea arterei și a venei înainte de secțiune, un disector este necesar pentru a individualiza vasele din țesutul adipos din jur. Utilizarea unei pense bipolare Robby -Storz este de foarte mare ajutor. Vasele sunt securizate prin plasarea de clipuri (cel puțin 2 proximal si unul distal), ligaturi sau utilizare de sutura mecanica.

  • In evaluarea intervenției chirurgicale disecția circumferentiala a vaselor fara injurii la nivel vase, duoden, ureter sau violare brutala a retroperitoneumului e foarte importanta
  • Se evaluează si aplicarea clipurilor intr-un unghi nu mai mare 45 grade de perpendiculara, cu evidențierea falcii aplicatorului si aplicarea completa a clipului
  • Secționarea la mai mult de 2 cm de SMA, SMV
  • Vena poate fi secționata cu un instrument de electrochirurgie avansat

Chirurgul asistent tracționează bontul vaselor cu blândețe expunând planul retroperitoneal. Se identifica si se diseca peretele anterior al duodenului de mezocolon fără o injurie la nivel duoden sau pancreas, intr-un plan avascular. Mezocolonul ascendent posterior fuzionează cu retroperitoneul parietal pentru a deveni fascia de fuziune a lui Toldt de partea dreapta.

Mobilizarea colonului ascendent implică disecția între fascia de fuziune a lui Toldt și fascia subperitoneală profundă acesta fiind planul avascular.

Mobilizarea medial spre lateral se realizează pe cât posibil ceea ce facilitează detașarea laterală a colonului. Cârligul face posibilă disecția ascuțită, la fel ca si foarfeca sau disectorul cu ultrasunete. Operatorul trebuie sa ghideze poziționarea penselor laparoscopice care sunt folosite, pentru a îmbunătăți tracțiunea și expunerea.

Disecția trebuie sa continue intr-un plan avascular (al fasciei Toldt medial spre lateral deasupra duodenului si sub mezocolonul transvers pana la peretele abdominal si ficat sau colecist. In situația unei tumori care depășește planul fasciei Toldt disecția va fi mai sângerânda cu violarea retroperitoneului dincolo de fascia Gerota.

Reperul este flexura hepatică; duodenul trebuie întotdeauna avut în vedere pentru a preveni leziunile neașteptate. O compresa sau o mesa este plasată sub colon la sfârșitul mobilizării mediale.

Intervenția continua cu transectiunea mezocolonului transvers de la vasele ileocolice pana la reperul stabilit pentru transectiunea colonului in functie de pozitionarea leziunii.

  • In evaluarea interventiei se va urmarii disectia atenta fara lezarea colonului sau a structurilor adiacente

Sectionarea vaselor colice drepte si/sau a ramurilor drepte a vaselor colice medii se va face respectand pasiii de disectie clipare sectionare descrisi la ligatura pediculului ileocolic.

În continuare, asistentul de pe partea dreapta își poziționează pensele si efectuează o tracțiune craniană la nivel ficat sau vezicula biliara, fără produce o injurie la acest nivel, și tracționează colonul spre pelvis. Compresa plasata este identificata dezvăluind planul corect pentru disecția laterală.

Cârligul monopolar este folosit pentru a deschide o fereastră in peritoneu, permițând instrumentelor de electrochirurgie avansata să efectueze detașarea colonului ascendent de- a lungul liniei albe a lui Toldt. Este important să se mobilizeze până când duodenul este vizualizat, pentru a permite exteriorizarea corectă a specimenului.

Apendicele poate fi folosit pentru a modifica expunerea cecumului și a completa disecția acestuia. La acest moment este de ajutor poziționarea pacientului in Trendelenburg si plasarea intestinului subțire in abdomenul superior astfel încât atașamentele ileonului distal, cecului si apendicelui sa fie clar vizibile pentru o mobilizare cat mai sigura.

Ileonul terminal este, de asemenea, mobilizat si secționat in funcție de localizarea tumorii. Etapa următoare poate consta in secționarea atașamentelor omentului la colonul transvers la nivelul ales pentru transectiunea colonului si ulterior secționarea omentuluiu daca aceasta etapa nu a fost efectuata la început.

Intervenția continua cu deschiderea bursei omentale si vizualizarea stomacului prin disecția pe un plan avascular dintre grăsimea gastroepiploica si oment. Ulterior se va continua cu desprinderea omentului si coborarea unghiului hepatic al colonului.

In evaluarea interventiei chirurgicale se va considera:

  • Disectia in planul avascular dintre dintre grăsimea gastroepiploica si oment
  • Vizualizarea stomacului
  • Efectuarea disecției fara aleza duoden, stomac, pancreas, vase

 Intestinul subtire si colonul sunt sectionate folosind sutura mecanica (intracorporeal sau extracorporeal) dupa evaluarea atenta a vascularizației colonului si intestinului subțire restant (utilizarea indocianina verde este benefica).

Va fi evaluata modalitatea de staplare a ileonului si colonului in țesut viabil.

Specimenul poate fi introdus intr-o punga de protecție si extracție –„endobag” dar obligatorie este protecția plăgii la momentul extracției cu un protector de plaga – „wound protector”.

Preferam sa folosim atât endo bag cat si wound protector si extragem piesa printr-o incizie Pfannenstiel.

Va fi evaluata folosirea corecta a protectorului de plaga, utilizare endo-bag nu este obligatorie.

Anastomoza poate fi efectuata intracorporeal sau extracorporeal.

Recomandarea noastra este de a efectua anastomoza intracorporeal in felul acesta este redusa tensiunea in mezouri la momentul anastomozei, scade riscul de infectie de plaga si odata invatata, veti putea constata ca reprezinta solutia optima in cazul pacientilor obezi. Utilizarea firelor de tractiune orienteaza anastomoza pentru o staplare corecta.

Verificam intotdeauna sangerarea liniei de staplare rugand anestezia sa creasca tensiunea pacientului, adaugand agrafe metalice daca este nevoie pentru hemostaza.

Efectuarea anastomozei, extracorporeal, sau intracorporeal va fi evalauta pentru corectitudinea efectuarii (obligatoriu trebuie sa para pe filmele ce vor fi evaluate si in foile de evaluare punctate)

Defectul mezenteric poate fi închis sau lăsat larg deschis in functie de preferinta chirurgului; preferam sa inchidem de fiecare data defectul dupa ce a trebuit sa operam cateva cazuri de hernii interne.

Este obligatorie evaluare hemostazei si controlul mezenterului si a mezocolonului evaluand ca acestea nu sunt torsionate printr-o pozitionare incorecta a lor la momentul anastomozei (in special atunci cand aceasta este efectuata extracorporeal); De asemeni inchiderea defectelor parietale la trocarele peste 10 mm este obligatorie.

Consideram varianta de abordare dinspre medial spre lateral abordul logic de control initial al vascularizatiei. In functie de experienta si obisnuinta chirurgului atat abordarea dinspre lateral spre medial sau dinspre inferior spre superior sau superior spre inferior pot sa fie o optiune. Consideram ca aceste alternative trebuie cunoscute si folosite in functie de particularitatile fiecarui caz (de exemplu in leziunile mari aderente la peretele abdominal sau la pacientii obezi decolarea initiala laterala permit intinderea mezoului si evidentierea mai bine a vaselor ileocolice).

Leziunile local avansate vor necesita probabil o disectie dincolo de planul avascular al fasciei Toldt. Acestea pot fi abordate minimal invaziv odata cu cresterea experientei dar intotdeauna luand in considerare ca o conversie rapida spre chirugia deschisa trebuie sa fie regula daca rezectia in siguranta pentru pacient este sub semnul intrebarii.

FILM DEMONSTRATIV

Email

office@arce.ro

Phone

+40 752 288 037

OFFICE

Nicolae Caramfil 85A, Bucuresti, Sector 1

Luni - Vineri

8 - 17

Sâmbătă - Duminică

închis