Sutura în chirurgia laparoscopică

Florin Turcu
Progresele tehnologice din ultimii 35 ani au crescut complexitatea actului chirurgical. Se constată o inadecvare între modelul de pregătire chirurgicală, introdus de Halsted în 1895, și cerințele actuale. Se vorbește tot mai des de obținerea de competențe chirurgicale.
Competența este abilitate de a acționa independent și responsabil, și ea se regăsește la intersecția a 3 componente: Cunoștințe, Atitudine și Manualitate (1)
Cunoștințele se dobândesc citind, participând la cursuri, congrese, webinarii. Atitudinea se dobândește în practica spitaliceasca, în special în gărzi, unde este un grad mai mare de responsabilizare a rezidentului.
Manualitatea chirurgicala reprezintă 25% din complexitatea actului operator. Restul de 75% sunt abilitați non-manuale, anume chirurgul trebuie sa ia decizii de strategie și tactica, trebuie sa coordoneze echipa, sa aibă o buna comunicare și cu anestezia și personalul de la bloc operator și nu în ultimul rând sa facă fata stresului [Non-technical skills training – is it worthwhile? NICK SEVDALIS (UK)]. Daca “mâna NU merge” la modul reflex și trebuie ca sa gândim ceea ce facem cu mâna, atunci va fi acordata o mai mica atenție elementelor de decizie și coordonare a echipei.
În prezent NU mai este etic ca manualitatea chirurgicala să fie dobândită direct în sala de operații. Din acest motiv au fost gândite simulatoare (de complexități și costuri diferite), care să permită antrenarea manualității în afara blocului operator. Studiile arată că abilitățile manuale dobândite în condiții de laborator sunt transferabile în blocul operator(2)
Dintre toate gesturile de bază din chirurgia laparoscopică, cea mai complexă este sutura și efectuarea nodurilor. Se apreciază că gestica necesară este de 2 ori mai complexă decât sutura din microchirurgie (sub microscop).
În continuare vom descrie gestica necesară pentru sutură și efectuarea nodurilor și o vom ilustra cu înregistrarea unor exerciții efectuate la simulator.

Noțiuni de ergonomie

Pentru a lucra eficient cu portacul, pentru efectuarea nodurilor, este de dorit ca unghiul dintre instrumente (unghiul de manipulare) în câmpul de lucru să fie de 900, iar unghiul sub care instrumentele ajung în câmpul operator (unghiul de elevație) să fie de 600. Primul unghi depinde de poziția trocarelor. La nevoie se poate introduce un trocar suplimentar, pentru a satisface cerințele de ergonomie. Cel de al doilea unghi poate fi schimbat prin înclinarea mesei de operație.

Mânuirea portacului

Un portac bun are mânerul în ax și fixează bine acul când este închis. O dată acul fixat în poziția dorită, portacul este rotit între degete precum în filmul demonstrativ (Cap 12 – 01). Greșeala cea mai frecventă este atunci când strângi tare mânerul în pumn, articulația pumnului este blocată, iar mișcarea se face mai degrabă din cot și umăr, pierzându-se considerabil din finețea necesară.

Cap 12 – 01

Introducerea/scoaterea firului de sutura în/din abdomen

Un trocar de unică folosința, cu diametrul de 12 mm, este ideal pentru ușurința cu care poți introduce firul de sutură în abdomen.
Însă majoritatea truselor conțin trocare metalice de 10 mm și o reducție la 5 mm. Pentru a introduce un fir cu ac de 26 mm vom face următorii pași (Cap 12 – 02):
– Introducem portacul prin reducția de 5 mm,
– Prindem de fir la 1 cm de ac, vârful acului trebui să privească spre stânga (pentru dreptaci),
– Retragem acul în reducția de 5 mm (nu e obligatoriu ca firul să intre în totalitate în reducție),
– Prindem în mâna dreaptă reducția și portacul,
– Mâna stânga fixează trocarul de 10 mm și introducem reducția și portacul în trocar.

Cap 12 – 02

La scoaterea acului din abdomen există riscul ca acesta să se agațe de marginea trocarului și să se detașeze, sau să rămână agățat în valvă. Pentru scoaterea acului din abdomen vom face următorii pași (Cap 12 – 03):
– Prindem de fir la 1 cm de ac,
– Retragem acul în reducția de 5 mm (nu e obligatoriu ca firul să intre în totalitate în reducție),
– Prindem în mâna dreaptă reducția și portacul,
– Mâna stângă fixează trocarul de 10 mm și retragem reducția și portacul.

Cap 12 – 03

Punerea acului în portac

Sunt mai multe variante de a prinde acul în portac și toate merită exersate în prealabil.
Varianta pe care o recomandăm este următoarea (Cap 12 – 04):
– Acul cu vârful înspre stânga este ținut de portac, prins de fir la 1 cm.
– Portacul din mâna stângă prinde acul de vârf.
– Cu mâna dreaptă tragem (sau împingem) de fir, pentru a expune acul în poziția optimă, la nevoie mâna stângă pate să se rotească în același scop.
– Când acul se prezintă în poziție optimă, portacul eliberează firul și apucă de ac la 2/3 de vârf.

Cap 12 – 04

Varianta Lay on (Cap 12 – 05)
– Acul stă pe o suprafață plană (ficat, stomac) cu vârful înspre dreapta (trăgând de fir spre stânga sau dreapta putem reorienta vârful în direcția dorită).
– Portacul deschis apasă cu brațul fix sub ac, formând în felul acesta un șanț, în care se va așeza acul.
– Închidem portacul și acul se va așeza în poziția corectă.

Cap 12 – 05

Varianta cu acul fixat pe rever (Cap 12 – 06):
– Acul cu vârful înspre stânga este ținut de portac, prins de fir la 1 cm.
– Portacul din mâna stângă prinde acul de vârf.
– Cu mâna dreaptă tragem de fir pentru a roti acul 1800
– Când acul se prezintă în poziție optimă, portacul eliberează firul și apucă de ac la 2/3 de vârf.

Cap 12 – 06

Trecerea acului prin țesuturi

Respectă aceleași principii ca sutura din chirurgia clasică.
– Acul pătrunde perpendicular pe țesut.
– Prin țesut acul este condus pe curbură, rotind portacul.
– Acul este scos din țesut apucând cu portacul din mâna stângă de vârf și continuând rotația.
– Acul este reprins în portacul din mâna dreaptă imediat ce a ieșit din țesut (în momentul acela el este expus optim).
– Dacă vrem să “recuperăm” din fir, acesta trebuie tras de așa natură pentru a nu forfeca țesutul. În acest scop vârful portacului din mâna stingă este folosit ca un scripete, în timp ce tragem de fir cu mâna dreaptă (Cap 12 – 07)

Cap 12 – 07

Sutura continuă (surget)

Respectă aceleași principii ca sutura din chirurgia clasică.
– Acul încarcă aceiași grosime de țesut pe cele două tranșe.
– Acul încarcă cele doua tranșe de preferat perpendicular pe axul plăgii.
– Trecerile prin țesut sunt la distanțe egale (Cap 12 – 08).

Cap 12 – 08

Nodul chirurgical

Ca și în chirurgia deschisă există mai multe modalități de a face un nod. Vom începe prin a descrie nodul chirurgical (nodul drept, square knot) (Cap 12 – 09). Înainte de a face efectiv nodul sunt câteva elemente cheie, cărora trebuie să le acordam atenție:
– Se va lucra cu doua portace, sau după preferința cu un portac in mâna dreapta (mâna dominantă) și cu o pensa în mâna stângă (mâna non dominantă).
– La începutul experienței (până la întipărirea gestului reflex), se va lucra cu câte o mâna pe rând, în felul acesta putem să conștientizăm mișcarea pe care vrem să o facem.
– Portacul din mâna dreaptă va prinde firul din stânga, iar portacul/pensa din mâna stângă va prinde firul din dreapta.
– Capătul firului trebuie să fie scurt și plasat în profunzime, pentru a fi ușor de recuperate și trecut prin buclă.
– Portacul din mâna dreaptă, cu vârful privind înspre stânga, prinde perpendicular firul care iese din țesut (firul din stânga), la mijlocul concavității.
– Firul care iese din țesut trebuie să aibă o lungime adecvată formării primei bucle, care trebuie să aibă forma literei „C”. La nevoie putem cu portacul/pensa din mâna stângă să corectăm forma buclei.
– Gesturile vor fi efectuate în apropierea țesutului suturat, pentru a menține forma buclei și pentru a NU smulge firul din țesut.
– Portacul/pensa din mâna stângă este așezat peste bucla de forma literei „C” și rămâne nemișcat.
– Portacul din mâna dreaptă se răsucește ușor înspre exterior, în felul acesta firul formează o arcadă cu concavitatea privind în jos.
– Portacul din mâna dreaptă se deplasează înspre țesut, trecând firul milimetric pe lângă vârful portaculi din mâna stângă, apoi se lasă ușor în jos și spre stânga, după care rămâne nemișcat. În felul acesta am trecut bucla peste portacul din mâna stângă.
– Portacul din mâna stângă avansează în profunzime și prinde capătul scurt al firului. Apoi se retrage, scoțând capătul scurt al firului prin buclă.
– Portacul din mâna dreaptă reprinde firul „lung” mai aproape de buclă.

Cap 12 – 09

– Cele două portace trag divergent pentru a strânge primul nod (Cap 12 – 10).
Penru al doilea nod vom relua mișcările în oglindă, mâna stângă (non dominantă) urmând să facă aceleași gesturi pe care le-a făcut la primul nod mâna dominantă.
– Portacul din mâna stângă va prinde firul din dreapta (firul lung), la o lungime adecvată formării unei bucle de forma literei „D”. La nevoie putem cu portacul din mâna dreaptă să corectam forma buclei.
– Gesturile vor fi efectuate în apropierea țesutului suturat, pentru a menține forma buclei și pentru a NU trage de primul nod, care ar putea să se desfacă.
– Portacul din mâna dreaptă este așezat peste bucla de forma literei „D” și rămâne nemișcat.
– Portacul din mâna stângă se răsucește ușor înspre exterior, în felul acesta firul formează o arcadă cu concavitatea privind în jos.
– Portacul din mâna stângă se deplasează înspre țesut, trecând firul milimetric pe lingă vârful portacului din mâna dreaptă, apoi se lasă ușor în jos și spre dreapta, după care rămâne nemișcat. În felul acesta am trecut bucla peste portacul din mâna dreaptă.
– Portacul din mâna dreaptă avansează în profunzime și prinde capătul scurt al firului. Apoi se retrage, scoțând capătul scurt al firului prin buclă.
– Portacul din mâna stângă reprinde firul „lung” mai aproape de buclă.

Cap 12 – 10

– Cele doua portace trag divergent pentru a strânge al doilea nod (Cap 12 – 11).
Alternând un nod pe față unul pe dos („C-urile cu D-urile”), realizăm atâtea noduri câte sunt necesare pentru tipul de fir care îl folosim, astfel încât sutura să nu se desfacă.

Cap 12 – 11

Nodul de oprire al suturii surget

Tehnica formării nodul de oprire al suturii continue (surget) este în linii mari aceiași cu cea descrisă mai sus. Sunt însă câteva mici particularități (Cap 12 – 12):
– Firul scurt este reprezentat de bucla formata de fir la ultima trecere, buclă care NU e strânsă.
– Firul care iese din țesut va fi așezat în forma literei „C” și conform celor descrise mai sus, trecem bucla cu portacul din dreapta peste poratacul din stângă (care rămâne nemișcat).
– Portacul din mâna dreaptă rămâne nemișcat, iar portacul din mâna stângă avansează ca să prindă (de la mijloc de preferat) ultima buclă a trecerii prin țesut.
– Protacul din mâna stângă se retrage și portacul din mâna dreaptă reprinde firul „lung” mai aproape de buclă.
– Cele două portace trag divergent pentru a strânge primul nod.
– Întru-cât adesea portacul din mâna stângă nu reușește să prindă fix la mijloc bucla ultimei treceri prin țesut, nodul NU va fi strâns adecvat. De aceea este necesar un gest suplimentar, portacul din mâna stângă va reprinde și va strânge din nou fiecare parte a buclei, pentru a avea un nod adecvat.
– Se repetă gesturile, alternând „C-urile” cu „D-urile”.

Cap 12 – 12

Nodul glisant

La fel ca în chirurgia deschisă, se poate întâmpla ca primul nod să se slăbească în timp ce îl executam pe al doilea. Și în chirurgia laparoscopică există posibilitate ca să strângem primul nod cu cel de al doilea. Pentru aceasta este esențial ca nodurile să fie executate unul pe față al doilea pe dos (nodul chirurgical, nodul drept), pentru că acesta poate fi transformat într-un nod glisant, după cum urmează (Cap 12 – 13):
– Strângem cel de al doilea nod până vine în contact cu primul.
– Portacul din mâna dreaptă eliberează capătul scurt și reprinde sub nod firul din stânga.
– Trăgând cu portacul din stânga (deasupra nodului) în sus și cu portacul din dreapta (sub nod) în jos, firul se va îndrepta , în timp ce celălalt capăt al firului va forma două bucle ce pot glisa pe firul îndreptat.
– Portacul/pensa din mâna dreaptă va reprinde firul imediat deasupra nodului, pe care-l va coborâ înspre țesuturi, până ce vom obține afrontarea corectă a celor două tranșe.
– Acum trăgând divergent de cele două capete al firului (lung și scurt), nodul glisant se va transforma într-un nod drept și se va bloca.
– Adăugăm câte noduri sunt necesare pentru a asigura sutura.

Cap 12 – 13

Nodul Gladiator

Atunci când trocarele sunt plasate neergonomic pentru efectuarea nodurilor, anume unghiul intre instrumente este mai mic de 600, o altă tehnică de efectuarea a nodurilor poate fi utilă. Astfel de situații sunt întâlnite când avem trocarele pe aceiași parte a liniei mediane, de exemplu la suturile în pelvis. Tehnica mai este numită „Gladiator” pentru că brațul mobil al portacului este comparat cu policele, care când este deschis, poate „privi” în sus sau în jos.
– Portacul/pensa din mâna stângă (non dominantă) prinde firul „lung” la o distanță suficientă pentru a permite formarea buclelor.
– Portacul din mâna dreaptă, cu brațul mobil deschis, va veni cu „policele” de sus în jos, în contact cu firul și se va răsuci, până „policele” va privi în sus, croșetând în felul acesta firul lung. S-a format deja o bucla în jurul portacului din mâna dreaptă.
– Portacul din mâna dreaptă se va deplasa în profunzime pentru a prinde firul scurt.
– În acest timp trebuie să avem grijă să nu strângem cu mâna stângă firul în jurul portacului din mâna dreaptă, pentru că mișcările acestuia se vor transmite la capătul scurt și exista riscul smulgerii firului din țesuturi. La nevoie portacul din mâna stângă va însoți mișcarea portacului din mâna dreaptă.
– O dată prins capătul scurt, acesta va fi retras prin buclă.
– Cele 2 portace trag divergent pentru a strânge nodul.
– Portacul din mâna stângă menține firul lung (Cap 12 – 14).

Cap 12 – 14

Pentru al doilea nod:
– Portacul din mâna dreaptă, cu brațul mobil deschis, va veni cu „policele” de jos în sus, în contact cu firul și se va răsuci, până „policele” va privi în jos, croșetând în felul acesta firul lung. S-a format deja o buclă în jurul portacului din mâna dreaptă.
– Portacul din mâna dreaptă se va deplasa în profunzime pentru a prinde firul scurt.
– În acest timp trebuie să avem grijă să nu strângem cu mâna stângă firul în jurul portacului din mâna dreaptă, pentru că mișcările acestuia pot slabi primul nod.
– O dată prins capătul scurt, acesta va fi retras prin buclă.
– Cele 2 portace trag divergent pentru a strânge nodul (Cap 12 – 15).
Gesturile se reiau pentru a face un nod pe „față” unul pe „dos”, de câte ori este nevoie.

Cap 12 – 15

Bibliografie
1. ten Cate O, Scheele F. Competency-based postgraduate training: can we bridge the gap between theory and clinical practice? Acad Med. 2007;82(6):542-7.
2. Dawe SR, Windsor JA, Broeders JA, Cregan PC, Hewett PJ, Maddern GJ. A systematic review of surgical skills transfer after simulation-based training: laparoscopic cholecystectomy and endoscopy. Ann Surg. 2014;259(2):236-48.