Programul național de promovare a suturilor mecanice în chirurgia digestivă

Incercarile de a crea un sistem mecanic de realizarea a anastomozelor digestive dateaza inca de la sfarsitul secolului al XIX -lea odata cu crearea de catre John Benjamin Murphy a „butonului anastomotic” („reinventat” in 1985 sub o forma biofragmentabila – inelul Valtrac). Epoca moderna a suturilor mecanice incepe in 1956 la Institutul stiintific pentru aparatura si instrumente chirurgicale experimentale din Moscova unde au fost realizate practic toate tipurile de staplere care sub o forma sau alta sunt folosite si astazi: staplere pentru suturi liniare – UKL, pentru anastomoze liniare – NJKA si pentru sutura circulara – SPTU. Din 1967 – United States Surgical Corporation prin divizia Autosuture si Ethicon Inc. lanseaza propria gama de staplere pentru suturi digestive, instrumentar folosit astazi in intreaga lume.

In prezent exista mai multe modele de aparate pentru sutura mecanica dar ele pot fi subimpartite in trei categorii:

1. Aparate pentru sutura liniara (pensele TA – thoracic abdominal stapler)

• realizeaza o sutura liniara prin aplicarea a doua randuri paralele de agrafe decalate
• exista modele de unica utilizare cu un singur cartus, de unica utilizare cu cartuse multiple („multifire”), simple, articulate, reutilizabile, cu capse metalice sau resorbabile
• AutoSuture (Tyco) produce modelele:
  • TA – DST series, unica utilizare reincarcabile de 30, 45 si 60 mm
  • PI – pensa TA cu manerul de activare in linie cu corpul pensei pentru un acces mai usor si vizibilitate mai buna in chirurgia colorectala si toracica, in dimensiunile de 30 si 45 mm
  • Roticulator – cu capul pensei mobil in 2 planuri, dimensiuni de 30 si 55 mm, existenta si in varianta cu agrafe resorbabile
  • TA premium – reutilizabila, dimenisuni 30, 55 si 90 mm
• Ethicon Inc. produce modelele:
  • Proximate TX – unica utilizare, reincarcabila, dimensiuni de 30 si 60 mm
  • Proximate Access 55 – articulata, de unica utilizare, 55 mm
  • Proximate Reloadable – 30, 60 si 90 mm.

Utilizare: pentru sectionare si rezectie la orice nivel al tubului digestiv in chirurgia generala si in chirurgia toracica si pentru ligatura vaselor pulmonare.

• inchiderea organelor cavitare (bont gastric sau intestinal)
• ca parte a unei anastomoze prin triangulatie
• inchiderea transei de sectiune a unui organ

2. Aparate pentru anastomoza intestinala (GIA – gastro-intestinal anastomosis)

• plaseaza doua randuri duble de agrafe si sectioneaza intre ele
• AutoSuture:
  • GIA DST series – de 60, 80 si 100 mm
  • ILA 75 – varianta de 75 de mm
  • GIA Multifire – aparat reincarcabil de 60 si 80 mm
• Ethicon:
  • Proximate Linear Cutter (PLC) – in variantele de 55, 75 si 100 mm

Utilizare: chirurgia digestiva, ginecologica si toracica pentru sectionare, rezectie si anastomoza

• anastomoze latero-laterale sau latero-laterale „terminalizate”
• transectia organelor cavitare

3. Aparate pentru sutura circulara (EEA – end-to-end anastomosis)

• plaseaza doua randuri circulare decalate de agrafe asezate concentric pentru crearea unei anastomoze intre doua organe cavitare:
• AutoSuture:
  • Premium Plus CEEA – de unica utilizare, in dimensiunile de 21, 25, 28, 31 si 34 de mm
• Ethicon:
  • Proximate ILS – de unica utilizare in dimensiunile de 21, 25, 29 si 33 mm.
• se foloseste in chirurgia digestiva pentru realizarea unei anastomoze circulare intre doua organe cavitare (TT, TL sau LT)

Utilizarea suturilor mecanice in chirurgia digestiva

• esofagiana
  • by-passul esofagian
  • rezec?ia diverticulilor esofagieni
  • transec?ia esofagian?
  • esofagoplastii (inclusiv cu tub gastric)
  • eso-gastro-anastomozele
• gastric?
  • gastrotomii
  • gastrostomii definitive
  • rezectii gastrice atipice
  • piloroplastii
  • gastrojejunostomii
  • anastomoze Billroth I si II
  • anastomoze cu ansa Roux
  • rezervoare jejunale dupa gastrectomii totale
  • gastroplastia Collis
  • operatiile pentru obezitatea morbida (incl. duodenal switch)
• intestin subtire
  • ablatia diverticulilor
  • anastomoze entero-enterale
• chirurgia colorectala
  • apendicectomia
  • anastomoza ileo-transversa
  • anastomozele colo-colice
  • anastomozele colo-rectale (cu variante)
  • rezervoarele ileale sau colonice

Avantajele si dezavantajele utilizarii suturilor mecanice

Cicatrizarea mai rapida a anastomozelor

Studiile lui Chollet si Champault din 1988 si Julian si Ravitch 1987 au aratat ca suturile mecanice se insotesc de o reactie inflamatorie perianastomotica mai redusa datorata in principal unui traumatism redus al partenerilor anstomotici, conservarii vascularizatiei la nivelul transei de anastomoza, vindecarea producandu-se astfel „per primam” spre deosebire de sutura manuala unde vindecarea trece obligatoriu prin faza de necroza deci o vindecare „per secundam”. Soliditatea suturilor mecanice are o evolutie liniara in timp incepand imediat postoperator spre deosebire de suturile manuale care in primele trei zile dupa efectuare trec printr-o perioada de diminuare a rezistentei. Ischemia tesuturilor afrontate este minima, presiunea exercitata de pensa de anasomoza fiind una controlata si de asemenea afrontarea partenerilor anastomotici este cvasi-perfecta comparativ cu sutura manuala. Conservarea vascularizatie marginilor are o deosebita importanta mai ales in cazul tesuturilor ce au fost supuse radioterapiei preoperatorii.

Reducerea timpilor septici

Scade riscul de contaminare intraoperatorie, lucru deosebit de important in chirurgia colica si in chirurgia de urgenta unde intestinul este nepregatit. In prezent tot mai multi chirurgi renunta la o pregatire agresiva preoperatorie a intestinului deoarece studiile recente au aratat ca in cele mai multe cazuri ea este in detrimentul pacientului. In aceste conditii creste importanta tehnicilor care reduc timpii septici intraoperatori, utilizarea suturilor mecanice fiind una dintre ele.

Reducerea timpilor operatori

Utilizarea dispozitivelor de sutura mecanica scurteaza in medie interventia chirurgicala cu 15 minute, beneficiu atat pentru pacient prin reducerea stressului chirurgical cat si din punct de vedere administrativ si al costurilor, evident mai ales in clinicile cu volum mare de lucru. Scurtarea timpilor operatori pentru anastomoza esofagiana – de la 40 la 25 de minute, pentru anastomoza gastro-intestinala – de la 19 la 7 minute, anastomoza colo-colica – de la 20 la 8 minute iar pentru anastomoza colo-rectala de la 30 la 18 minute.

Avantaje de tehnica

In situatiile in care abordul dificil este dificil din considerente anatomice: anastomozele intratoracice, anastomozele esofagiene intraabdominale sau anastomozele colo-rectale joase sau din considerente legate de pacient cum ar fi obezitatea extrema, anastomozele mecanice pot face diferenta dintre o sutura nesigura si una efectuata in conditii de siguranta si de confort.

Curba de invatare

În cazul utilizarii aparatelor de sutura mecanica, dupa insusirea detaliilor generale privind tehnica suturii mecanice si a principiilor teroretice de efectuare a anastomozelor, durata de practica pana la obtinerea unor rezultate de buna calitate este mai redusa ca in cazul suturilor manuale. Consecinta este uniformizarea calitatii tehnicii chirurgicale intre chirurgi diferiti. Aceasta nu inseamna ca sutura mecanica trebuie sa inlocuiasca sutura manuala din arsenalul chirurgului, ci trebuie invatata ca tehnica complementara si aplicata mai ales acolo unde este dovedita superioritatea fata de sutura manuala: anastomozele esofagiene intratoracice si anastomozele rectale joase.

Chirurgia laparoscopica

Particularitatile chirurgiei celioscopice legate de dimensiunile camerei de lucru si de necesitatea mentinerii pneumoperitoneului fac extrem de dificila si in umele cazuri imposibila efectuarea suturilor manuale. In conditiile in care toate interventiile chirurgicale din chirurgia generala pot fi efectuate pe cale laparoscopica, in multe din cazuri aceasta fiind „gold standard”, exista argumente suplimentare pentru invatarea tehnicilor de sutura mecanica asociate chirurgiei laparosopice, beneficiile privind minima invazivitate si durata scazuta de spitalizare ale celor doua tehnici insumandu-se.

Dezavantaje

Principalul dezavantaj actual al suturilor mecanice este cel legat de costuri. In general costul unei suturi mecanice este de aproximativ patru ori mai mare ca al unei suturi manuale. Evaluarea benficiilor legate de scaderea zilelor de spitalizare si ingrijiri medicale datorate unei reduceri a morbiditatii vis-a-vis de costurile utilizarii suturilor mecanice trebuie adresate fiecarei situatii in parte, acestea fiind mai evidente in cadrul clinicilor cu volum mare de lucru cat si in serviciile cu adresabilitate mare pentru chirurgia esofagiana si colorectala.

Concluzii

Tehnica efectuarii suturilor mecanice trebuie insusita de fiecare chirurg si instrumentarul necesar trebuie sa faca parte din arsenalul fiecarei sectii de chirurgie, particularizand tipul de instrumente in functie de spectrul de interventii al sectiei respective. Tendinta actuala in lume este ca anumite interventii chirurgicale care comporta un anumit grad de dificultate sa fie efectuate mai ales in centre ce au un volum mare de lucru in operatiile respective, pentru reducerea morbiditatii asociate. Folosirea dispozitivelor de sutura mecanica poate conduce la scaderea in continuare a numarului de complicatii si la cresterea volumului de lucru. Dezvoltarea chirurgiei laparoscopice a condus la aparitia de instrumentar de sutura mecanica specific si a permis extinderea spectrului de interventii chirurgicale ce pot fi efectuate pe cale laparoscopica. Prezenta in clinicile de chirurgie a acestui tip de instrumentar va conduce la marirea numarului de interventii si a varietatii acestora impreuna cu beneficiile aduse de chirurgia minim invaziva privind scurtarea duratei de spitalizare si de reluarea a capacitatii de munca.

Elaborat de:

Dr.Catalin Copaescu

Secretar General ARCE