- Turcu
Publicatia : Chirurgia vol.95, nr.5, pag:463-467; 2000
Rezumat
In articol este prezentata tehnica abordului laparo-endoscopic simultan al litiazei colecistocoledociene prin asa numita tehnica “rendez-vous”.
Aceasta tehnica consta intr-o colecistectomie laparoscopica standard cu colangiografe intraoperatorie si sfincterotomie endoscoica pe fir ghid trecut transcistic, daca calea biliara este locuita de calculi.
In 1999 noua pacienti cu litiaza veziculara si suspiciune de litiaza coledociana au fost programati pentru abord laparo-endoscopic simultan. La toti cei 4 cu colangiografie intraoperatorie pozitiva s-a reusit dezobstructia coledocului prin tehnica “rendez-vous”. Nu s-au consemnat complicatii postoperatorii.
Tehnica este fezabila, elimina explorarile endoscopice retrograde inutile, reduce morbiditatea specifica endoscopiei si durata spitalizarii postoperatorii.
Abstract
The laparo-endoscopic approach to cholecysto-choledocholithiasis.
The “Rendez-vous” technique.
A combined method of endoscopic sphincterotomy (ES) with common bile duct (CBD) stone extraction and laparoscopic cholecystectomy under general anesthesia for a single-session treatment of patients with colecysto-choledocholithiasis is described.
The so called “Rendez-vous” technique consists in: standard laparoscopic cholecystectomy with intraoperative cholangiography followed by ES if common bile duct stones are detected. The sphincterotome is driven across the papilla through a wire guide inserted by transcystic route.
Nine patients were scheduled for “rendez-vous” approach. At intraoperative cholangiography 4 have had CBD stones. Endoscopic sphincterotomy and CBD clearance were successful in all patients. No complication was encountered. Mean postoperative hospital stay was 5 days.
The laparo-endoscopic “rendez-vous” approach is feasible, it reduces the number of unnecessary ERCP examinations, it lowers the morbidity related with endoscopic sphincterotomy and shortens the hospital stay.
Introducere
Modalitatea optima de rezolvare a litiazei colecistocoledociene ramine inca controversata in literatura de specialitate. Optiunile posibile sunt: chirurgia clasica, abordul secvential endoscopic si laparoscopic sau abordul integral laparoscopic. In functie de dotarea tehnica si experienta, chirurgii prefera una sau alta dintre metode.
In ultima vreme se contureaza o noua alternativa, anume: abordul simultan laparo-endoscopic prin tehnica “rendez-vous”.
Tehnica
Dispozitivul operator este cel pentru colecistectomia laparoscopica. Pacientul este asezat in decubit dorsal pe o masa operatorie radiotransparenta. Aparatul de radiologie mobil (Siremobil 2000) este indispensabil.
Se incepe operatia laparoscopica conform timpilor standardizati. Dupa disectia completa a triunghiului Calot, la nevoie cu desprinderea infundibulului vezicular din patul hepatic pentru a conferi o mai mare mobilitate ductului cisitc, se trateaza artera cistica si se pune un clip pe coletul vezicular.
Se sectioneaza partial canalul cistic sub clip si se introduce un cateter de colangiografie, al carui lumen trebuie sa permita trecerea unui fir ghid de 0.035 inch. Cateterul este asigurat cu un clip care este strins foarte lejer.
Se efectueaza colangiografia intraoperatorie. Daca aceasta este pozitiva pentru litiaza, este solicitat endoscopistul pentru tehnica “rendez-vous”. Acesta trebuie sa aprecieze mai intii daca extractia calculilor este fezabila pe aceasta cale (dependenta in principal de dimensiunea acestora si de posibilitatile de litotritie).
Troliul de endoscopie ca si monitorul radiologic sunt situate linga capul pacientului, la stinga mesei operatorii.
Introducerea duodenoscopului pina in fata papilei Vater se face in principal sub controlul laparoscopului. Datorita presiunii intaabdominale stomacul nu poate fi insuflat, de altfel acest lucru nici nu este de dorit intru-cit ar deranja manevrele laparoscopice prin micsorarea camerei de lucru.
Anestezistul trebuie avertizat la inceputul manevrei pentru a urmari ca nu cumva sonda de intubatie orotraheala sa se deplaseze.
Se urmareste progresia fibroscopului in lungul mari curburi pina la pilor, cind, prin miscarea clasica de “insurubare” in sens orar, virful aparatului este plasat in fata papilei. Din punct de vedere practic endoscopistul rasuceste duodenoscopul 1800, asezindu-se cu spatele la bolnav.
Chirurgul trece un fir ghid (TMT-35-260, Wilson-Cook) prin cateterul transcistic, in coledoc si apoi transpapilar in duoden, unde este prins de endoscopist cu o sonda de polipectomie si extras prin canalul de lucru al duodenoscopului (fig. 1).
Figura 1. Trecerea firului ghid transcistic
Se introduce pe firul ghid sfincterotomul (Cotton canulatome II, Wilson-Cook) si se executa o sfincterotomie larga (corelata cu dimensiunile coledocului), utilizind curentul de taiere (fig. 2). Se extrag sfincterotomul si firul ghid si se dragheaza calea biliara principala cu sonda Dormia, pina la evacuarea completa a calculilor.
Dupa colangiografia de control se extrage cateterul transcistic, se clipeaza ductul cistic si se sectioneaza. Colecistectomia laparoscopica continua conform timpilor standardizati.
In dimineata primei zile postoperator se solicita o amilazemie, care daca este in limite normale permite reluarea alimentatiei. In absenta complicatiilor, externarea se face ca dupa o colecistectomie laparoscopica obisnuita.
Figura 2. Sfincterotomie pe fir ghid
Experienta clinica
In perioada martie-decembrie 1999 noua pacienti cu litiaza veziculara si cu suspiciune de litiaza coledociana au fost programati pentru tehnica “rendez-vous”. La cinci dintre ei colangiografia intraoperatorie a fost normala, timpul endoscopic nefiind necesar.
La trei pacienti abordul laparo-endoscopic dupa tehnica descrisa a fost incununat de succes, extragindu-se cite un calcul in doua cazuri si 12 calculi intr-un caz.
La ultimul pacient firul ghid nu a putut fi trecut in duoden datorita inclavarii calculului in ampula Vater. Sa facut papilotomie pe calcul cu “knife papilotom”. Injectind ser fiziologic pe cateterul transcistic, calculul a fost expulzat.
Nu s-a inregistrat nici o complicatie legata de efectuarea colangiografiei intraoperatorii.
Canularea duodenului cu fibroscopul nu a ridicat probleme deosebite. Sfincterotomiile endoscopice au fost facile si nu au generat incidente, inclusiv la un caz cu papila situata intr-un diverticul de fereastra duodenala..
Insuflarea duodenului cu aer a fost minima si timpii operatori laparoscopici nu au fost afectati.
Nici unul dintre pacienti nu a prezentat reactie pancreatica clinica sau biochimica.
Fiind primele cazuri abordate in acest fel, externarile s-au facut intre 2 si 7 zile de la operatie, cu o medie de 5 zile.
Discutii
O data cu larga raspindire a tehnicilor laparoscopice, abordul deschis al litiazei colecistocoledociene este in declin. Totusi el ramine prima optiune in centrele cu o experienta redusa in abordul miniinvaziv al litiazei de cale biliara principala.
Abordul integral laparoscopic al litiazei colecistocoledociene este o tehnica utilizata tot mai frecvent. Din punct de vedere teoretic ar putea deveni standardul de aur, dar are dezavantajul de a fi foarte pretentioasa din punct de vedere tehnic, ca atare accesibila putinor specialisti.
Imbinarea chirurgiei laparoscopice cu explorarea endoscopica a cailor biliare este o solutie de compromis foarte pertinenta.
Un punct slab al metodei este riscul ca poate suma teoretic complicatiile a doua tehnici diferite. Oricum nu exista studii randomizate care sa demonstreze inferioritatea sau superioritatea abordului combinat, in raport cu abordul integral laparoscopic.
Traumatizarea fizica si psihica de doua ori a pacientului este si ea criticabila.
In cazul in care dezobstructia endoscopica a caii biliare principale, tentata dupa colecistectomia laparoscopica, esueaza, pacientul va fi supus unei noi interventii chirurgicale pe cale deschisa.
Deoarece nu exista criterii clinice, de laborator si investigatii imagistice curente (ecografie, colangiografie i.v.) care sa prezica cu acuratete prezenta litiazei in calea biliara principala, intre 40% si 60% din colangiografiile retrograde sunt negative, atunci cind explorarea endoscopica are loc inaintea operatiei laparoscopice.
Abordul simultan laparo-endoscopic incearca sa raspunda acestor critici. Din punct de vedere tehnic exista patru variante:
- Tehnica “rendez-vous” (cea pe care am descris-o) (1-3).
- Sub aceiasi anestezie se face initial explorarea endoscopica diagnostica sau/si terapeutica urmata de colecistectomia laparoscopica. Dezavantaje: nu elimina posibilele colangiografii negative si poate ingreuna timpul laparoscopic ca urmare a insuflarii intestinului cu aer (4).
- La sfirsitul colecistectomiei laparoscopice se face dezobstructia endoscopica a coledocului. Aceasta varianta nu scuteste endoscopistul de dificultati la canularea papilei (5,6).
- Sfincterotomia laparoscopica transcistica (anterograda) efectuata sub control endoscopic, promovata de De Paula (7-9), nu prezinta avantaje fata de tehnica “rendez-vous”.
Avantajele tratamentului litiazei colecistocoledociene prin tehnnica “rendez-vous” sunt:
- Bolnavul este supus unui singur stres anestezico-operator.
- Elimina explorarile endoscopice inutile.
- Reduce morbiditatea specifica endoscopiei, prin faptul ca elimina dificultatile in canularea papilei.
- Exclude riscul unei reinterventii in caz de esec al dezobstructiei endoscopice, rezolvarea litiazei coledociene efectuindu-se in acelasi timp operator pe cale laparoscopica sau deschisa.
- Scurteaza mult durata de spitalizare.
Singurul dezavantaj poate consta in dificultatea sincronizarii programului echipei operatori cu echipa endoscopica.
Marea majoritate a bolnavilor cu litiaza veziculara si suspiciune de litiaza coledociana se preteaza la abordul prin tehnica “rendez-vous”. Asocierea unei papilooddite stenozante impune sfincterotomia endoscopica. Colangiografia retrograda poate fi solicitata si pentru identificarea anatomiei cailor biliare, atunci cind colangiografia intraoperatorie a esuat.
Contraindicatiile abordului laparo-endoscopic simultan al CBP sunt: insuficienta hepatorenala, angiocolita acuta severa, pancreatita acuta biliara severa, stenozele hepato-coledociene asociate si calculii de dimensiuni foarte mari.
Tabelul I
| Autor | Nr. | conversii | hiper-amilazemie | complicatii | decese | spitalizare
p.o. |
| Cavina (1) | 16 | 0 | 1 | 1 | 1 | 4 |
| Basso(2) | 54 | 0 | 0 | 3 | 1 | 3.3 |
| Cox(3) | 13 | 2 | 0 | 3 | 0 | 3 |
| DePalma(4) | 15 | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 |
| Meyer(6) | 44 | 0 | 0 | 0 | 0 | 4.6 |
| De Paula(7) | 22 | 0 | 2 | 0 | 0 | 1.4 |
| Curet(9) | 6 | 0 | 3 | 0 | 0 | 2.9 |
In ceea ce priveste rezultatele din literatura de specialitate (tabelul I), ele sunt greu de sistematizat, deoarece sfincterotomie endoscopica peroperatorie nu este inca standardizata, nici ca moment si nici in ceea ce priveste utilizarea de rutina a firului ghid.
Concluzii
Numarul mic de cazuri nu permite formularea unor concluzii fundamentate stiintific. Aceasta experienta personala imi permite insa sa afirm ca temerile legate de dificultatea explorarii endoscopice a caii biliare principale la un bolnav in decubit dorsal si intubat orotraheal nu sunt justificate. Tehnica este relativ facila si poate fi aplicata de rutina de catre chirurgii care au competenta de endoscopie, sau colaboreaza cu un endoscopist avizat.
BIBLIOGRAFIE
1.CAVINIA E., FRANCESCHI M., SIDOTI F., et al. Laparo-endoscopic “Rendezvous”: a new technique in the choledocholithiasis treatment. Hepato-Gastroenterology 1998; 45:1430-1435
2.BASSO N., PIZZUTO G., SURGO D., et al. Laparoscopic cholecystectomy and intraoperative endoscopic sphincterotomy in the treatment of cholecysto-choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 1999; 50(4):532-535
3.COX M.R., WILSON T.G., TOOULI J. Peroperative endoscopic sphincterotomy during laparoscopic cholecystectomy for choledocholithiasis. Br J Surg. 1995; 82:257-259
4.DePALMA G., ANGRISANI L., LORENZO M., et al. Laparoscopic cholecystectomy, intraoperative endoscopic sphincterotomy , and common bile duct stones extraction for management of patients with cholcystocholedocholithiasis. Surg Endosc 1996; 10:649-652
5.MEYER C., LE J.V., ROHR S., et al. Management of common bile duct stones by laparoscopic cholecystectomy and endoscopic sphincterotomy: pre-, per-, or postoperative sphincterotomy? Dig Surg 1999; 16:26-31
6.MEYER C., LE J.V., ROHR S., et al. Management of common bile duct stones in a single operation combining laparoscopic cholecystectomy and perioperative endoscopic sphincterotomy. Surg Endosc 1999; 13(9):874-877
7.De PAULA A.L., HASHIBA K., BUFATTO M., et al. Laparoscopic antegrade sphincterotomy. Surg Laparosc Endosc 1993; 3:157-160
8.De PAULA A.L., HASHIBA K., BUFATTO M. Laparoscopic management of choledocholithiasis. Surg Endosc 1994; 8:1399-1403
9.CURET M.J., PITCHER D.E., MARTIN D.T., ZUCKER K.A.: Laparoscopic antegrade sphincterotomy. Ann. Surg. 1995; 221:149